Empirische Probleme sektorengleicher Vergütung am Beispiel ausgewählter Leistungen

Der § 115f Sozialgesetzbuch V ermöglicht eine sektorengleiche Vergütung für ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe. Die Kalkulation einer sektorengleichen Vergütung berührt jedoch nicht nur zahlreiche Interessenskonflikte, sondern birgt erhebliche empirische Schwierigkeiten. In der Folge gelang es den Vertragspartnern GKV-Spitzenverband (GKV-SV), Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) nicht, sich auf eine sektorengleiche Vergütung zu einigen. Die Vergütungssystematik wird daher per Ersatzvornahme durch das Bundesgesundheitsministerium (BMG) festgelegt. 
Das bifg untersucht in der vorliegenden Studie die anreizkompatiblen Preise einer sektorengleichen Vergütung der drei Leistungen Koloskopie, Polysomnographie und extrakapsuläre Extraktion der Linse (ECCE). Für die genannten Leistungen werden der jeweils aktuelle Ambulantisierungsgrad, die Preisuntergrenze, die Preisobergrenze und der kostenneutrale Preis bestimmt. 
Die Studie stellt die Berücksichtigung von gleichartigen Leistungen nach Gebührenordnungspositionen (GOP) als besonders relevant für die Kalkulation der sektorengleichen Vergütung heraus. Die hohen ausgewiesenen Ambulantisierungsgrade bestimmen sich nicht zuletzt aufgrund erheblicher Fallmengen im ambulanten Bereich, die außerhalb des AOP-Vertrages über GOP und insbesondere KV-spezifische Verträge vergütet werden. Würde die ambulante Fallmenge bei der Kalkulation unvollständig berücksichtigt, ergäben sich erhebliche Kostenrisiken für die GKV. Allein für die drei betrachteten Leistungen wird ein Kostenrisiko für die GKV von 7,3 Mrd. € bestimmt. 
Anhand der Studienergebnisse kommen die Autoren zu sieben Empfehlungen für die Ersatzvornahme des BMG.